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Tissue Request Form

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    角膜依頼用紙
    本用紙を用いて、患者さんをロッキーマウンテン ライオンズ アイバンクの順番待ちリストに登録してください。角膜依頼はすべて、当アイバンクの分配および角膜依頼規定に従って行われます
    必要な情報 必要な情報
    *レシピエント名


    住所

    *市                                                          *州            *国
          

     *生年月日


    *固有のID番号(ID番号を記載)


    *固有のID番号(ID番号を記載)


    人種


    性別



    *診療記録番号:


    移植眼
     

    *移植様式


    事前切開されたすべてのEK組織には以下のマークが含まれます。 標準マークをご希望でない場合、 下記でご希望のものに印を付けてください。 印がない場合、標準マークが使用されます。
    ベッド径
    中央上皮マーク
    間質ベッド上の方向マーク「S」

    注意:角膜の選択が変更され、角膜内皮移植およびIntraLase使用可能な角膜移植用事前切離された角膜を選べるようになりました。

    ロッキー マウンテン ライオンズ アイバンクでは、角膜内皮移植もしくは表層角膜移植用の前もって切離されている角膜を提供しています。局所回復角膜は、切離技術に特別な専門知識をもつ地域の有名な医療スタッフが切離を行います。

    IntraLase使用可能な移植用角膜もご利用いただけます。前もって切離された角膜は両タイプとも、ヒト組織の調達、保存、処理、供給に関する政府およびFDAの当該法および規制に従って調製されています(専用の無菌室内でGTP(Good Tissue Practice)に準拠して調製)。

    この処理による角膜提供までの日数の延長は2日だけなので、当社の予定作成規定に従って手術予定(6週間先まで)を立てても問題はありません。 前もって切離されている角膜はアイバンクに戻すことはできませんので、ご注意ください。



    *移植のための術前診断/適応(以下から選択)

     

    *担当手術医名

    *手術施設名

    *手術日

    手術時間

    *電話

    *ファックス

    Eメール

    発注書番号(該当する場合)

    記入者 / 手術コーディネーター:

    特記事項 / 要件:
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